O quadril é considerado uma das articulações mais importantes e complexas do corpo humano. Isso porque o quadril é responsável pelo encaixe no osso pélvico de um osso muito importante e bastante solicitado durante a movimentação, o fêmur.
Esse encaixe deve ser perfeito desde o início da vida do indivíduo, para que, com o tempo, a região não sofra com movimentação errada e atrito.
Para entendermos mais de um problema que pode ocorrer nessa região denominado síndrome do impacto femeroacetabular, vamos entender mais sobre a anatomia da região. Confira!
Anatomia Do Quadril
Localizado na região intermediária do organismo, o quadril, também chamado de bacia, é constituído pelo osso da pelve, o qual é resultante da união de dois ossos ilíacos, sacro e cóccix.
O quadril permite a passagem do plexo lombossacral, no qual passam nervos para inervação das extremidades inferiores do corpo.
Aqui há diferença entre os sexos: embora os ossos sejam os mesmos entre homens e mulheres, nas mulheres, os ossos são mais largos e maiores do que nos homens. Isso é devido à possibilidade das mulheres terem filhos e essa estrutura ter que suportar a passagem de uma criança.
A articulação do quadril, a qual recebe a cabeça do fêmur, é do tipo bola-soquete e essa região recebe o nome de acetábulo. Essa articulação é do tipo sinovial e recebe o reforço de fortes ligamentos e cápsula.
Os ligamentos mais importantes dessa região são o ligamento anular do quadril, acetabular transverso, iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral.
Nessa região, do acetábulo, há também uma cartilagem que faz com que a relação entre cabeça do fêmur e acetábulo seja suave.
Em relação à musculatura da região, os músculos importantes são: musculatura glútea, com glúteos máximo, médio e mínimo, junto com tensor da fáscia lata; músculos internos do quadril: ilíaco, psoas (maior e menor), obturador (externo e interno), gêmeo (superior e inferior), piriforme e quadrado femoral.
Fazem parte também da anatomia importante da região, estando intimamente ligados à movimentação os músculos anteriores da coxa (sartório, reto femoral, vasto medial, intermédio e lateral), posteriores da coxa (bíceps femoral, semimembranoso, semitendinoso), além dos músculos mediais da coxa (grácil, pectíneo, adutor magno, longo e curto, obturador externo).
Essa musculatura também é responsável pela movimentação em todos os eixos do quadril, sendo importantes atores tanto na movimentação quanto na prevenção de lesões na região.
O Que É Síndrome Do Impacto Femoroacetabular?
A síndrome do impacto femoroacetabular é uma patologia que envolve deformidades seja na cabeça do fêmur, seja no acetábulo ou em ambos.
Esse problema pode estar presente desde tenra idade e com o tempo, a região vai sofrendo com microlesões, até que a patologia torna-se mais limitante.
Tipos De Impacto Femoroacetabular
Existem três tipos de impacto femoroacetabular.
1 – Tipo CAM
CAM deriva do inglês, camshaft, que significa eixo de comando ou cilindro com colo irregular.
Nesse tipo, o colo do fêmur não é totalmente acinturado, portanto, não consegue realizar movimentação suave no acetábulo, resultando em proeminências e calosidades ósseas. Um alargamento dessa estrutura que provoca um impacto precoce durante os movimentos do quadril. Com isso, há danos na cartilagem da borda do acetábulo.
Esse tipo é mais encontrado em homens, entre 20 e 30 anos.
2 – Tipo Pincer
Ocorre quando há excesso de osso na borda do acetábulo, um aumento na superfície articular que também gera um contato precoce durante a movimentação e muitas vezes pode provocar esmagamento do labrum e dor. Esse tipo de impacto é mais encontrado em mulheres, de 30 a 40 anos de idade, que realizam atividades com grande amplitude de movimento.
3 – Misto
É o tipo mais comum, presente em mais de 80% dos casos e ocorre quando há problemas tanto no colo do fêmur quanto no acetábulo.
Sintomas Do Impacto Femoroacetabular
A dor na região do quadril, mesmo pequena, pode indicar que haja síndrome do impacto femoroacetabular no paciente.
Nos primeiros estágios, pode haver amolecimento da cartilagem da região, acompanhado de um processo inflamatório nas estruturas da região, muitas vezes doloroso.
Se não tratado, esse quadro pode evoluir para fissuras na região. O líquido sinovial, que é produzido pela cápsula, chega até ao osso e pode provocar o surgimento de cistos. Esse é considerado um dos sinais precoces de artrose.
Com a evolução da doença, não há mais formação cartilaginosa adequada entre fêmur e acetábulo, com a cabeça do fêmur entrando em contato direto com o osso do acetábulo, levando a um desgaste severo na região, dor e limitação da mobilidade.
A dor costuma não ser localizada. Embora o problema esteja na articulação do fêmur com o acetábulo, essa é uma região profundamente inervada. Portanto, a dor pode irradiar para glúteos, virilha e até joelhos.
Além disso, os pacientes com síndrome do impacto femoroacetabular costumam apresentar dificuldades na execução de alguns movimentos, como sentar ou cruzar as pernas. Dor na lateral da coxa também pode estar presente.
Outro sintoma comum é a grande dificuldade de alongamento da região, com tendinites na região anterior da coxa.
Diagnóstico
O diagnóstico do impacto femoroacetabular é feito pelo médico ortopedista. Lembrando que os primeiros sintomas podem estar presentes em pacientes bem jovens, com menos de 25 anos de idade.
O médico realizará exames físicos completos, para entender os hábitos daquele paciente, bem como a história da dor.
Alguns exames de imagem são importantes e bastante úteis para confirmação da suspeita diagnóstica, tais como exames de raios-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
É importante observar o paciente em movimento, uma vez que o desequilíbrio no caminhar ou correr, pode levar a uma descompensação e isso levar a essa patologia.
Tratamento Da Síndrome Do Impacto femoroacetabular
O objetivo final do tratamento instituído é livrar o paciente da sintomatologia dolorosa, recuperar a movimentação e a qualidade de vida para o paciente.
Além disso, o foco também deve estar na prevenção de artrose. Portanto, nem todo o paciente com síndrome do impacto femoroacetabular deve ser encaminhado para cirurgia. O plano de tratamento deve ser sempre individualizado.
O tratamento conservador pode ser instituído, porém em casos de deformidades ósseas ou perda considerável ou ausência de tecido cartilaginoso local, as técnicas cirúrgicas costumam prover bons resultados nesses casos.
Tratamento Conservador com Fisioterapia
O tratamento conservador envolve práticas não-cirúrgicas, fisioterapia com exercícios de fortalecimento. Pode apresentar bons resultados em casos iniciais e até poder melhorar o prognóstico de casos, porém em casos com grande deformidade não costumam ter bons resultados.
A fisioterapia nesses casos é baseada praticmanete em fortalecer os grupos musculares que envolvem a região do quadril, para que assim a articulação esteja estabilizada e como consequencia os sintomas dolorosos tendem a aparecer. Recursos analgésicos e antiinflamatórios também devem ser considerados, tais como: terapia combinada, laserterapia, liberações miofasciais e mobilizações articulares.
O método Pilates é indicado para casos iniciantes, pois contribui para o fortalecimento muscular e estabilização da articulação.
Mesmo em casos em que o tratamento conservador não tem boa evolução e o paciente tem indicação cirúrgica, o Pilates e a fisioterapia podem ser utilizados como tratamento pré-cirúrgico, para melhorar a resistência muscular do paciente, assim como no pós-operatório, após liberação médica.
Lembrando que em casos agudos, a fisioterapia buscando maior amplitude de movimento pode piorar o quadro. Portanto, nesses casos, deve ser realizado uma série com menor amplitude de movimento.
Outro fator importante de ser lembrado é que há evidências crescentes que o impacto femeroacetabular tem papel importante no desenvolvimento de artrose do quadril. Dessa forma, seu tratamento precoce deve ser sempre estimulado.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia acaba sendo a melhor opção para casos em que há deformidades ósseas ou perda considerável da cartilagem. Há estudos que inclusive relacionam a cirurgia precoce com a redução da degeneração da região.
O tratamento cirúrgico do impacto femoroacetabular é baseado na melhora da amplitude do movimento, aliviando o impacto do fêmur sobre o rebordo do acetábulo. A técnica cirúrgica consiste no remodelamento do fêmur proximal, osteoplastia ou reorientação da sobrecobertura acetabular, além do reparo labral.
Para isso, são descritas na literatura diversas técnicas cirúrgicas possíveis a serem utilizadas, tais como osteotomia periacdetabular, técnica de luxação cirúrgica do quadril, artroscopia com osteocondroplastia com pequena incisão, técnica anterior modificada e artroscopia.
A escolha do tipo de abordagem cirúrgica vai depender da complexidade do caso e da experiência do cirurgião do caso.
A artroscopia tem sido considerada uma vez que houve avanço nas técnicas artroscópicas nos últimos anos, o que permitiu a avaliação dinâmica intraoperatória, fazendo com que o impacto femoracetabular fosse operado de forma menos invasiva.
É importante avisar o paciente que o processo de reabilitação pós-cirúrgica também é importante e fundamental para sua total recuperação. Essa reabilitação já inicia-se no próprio hospital em contato com a equipe de fisioterapia, bem como continua após a alta do paciente.
Fisioterapia reabilitatória após cirurgia de impacto femoroacetabular
A reabilitação inicia-se no hospital. O objetivo inicial é a melhora do movimento rotacional do quadril operado. Embora haja diversos protocolos na literatura, o importante é não estressar a região do labrum e cartilagem, uma vez que essas regiões necessitam de mais tempo para cicatrizar.
Assim, movimentos que provoquem estresse na região onde se encontra a sutura labral devem ser evitados.
A movimentação deve ser sempre feita de forma progressiva, respeitando os limites do paciente. A inibição muscular deve ser sempre combatida, com a inserção precoce porem cautelosa de exercícios e com medidas simples como o combate ao edema e a dor.
Inclusive, medidas anti-inflamatórias são essenciais para combater a inibição muscular.
É importante lembrar que a musculatura glútea muitas vezes, já se encontra fraca ou em desuso e isso tende a piorar após a cirurgia. Para minimizar esses efeitos, exercícios com contrações isométricas bem como exercícios livres ativos com pequenas alavancas são bastante indicados.
Os músculos abdutores do quadril devem ter especial atenção do fisioterapeuta após cirurgia de impacto femoroacetabular, uma vez que a inibição dessa musculatura leva ao estresse na articulação durante apoio unipodal da marcha.
Outro músculo importante na reabilitação pós-cirúrgica é o glúteo médio. Se esse músculo estiver fraco, o paciente pode apresentar inclinação pélvica ou rotação femoral interna, levando ao desalinhamento do membro inferior.
Alguns exercícios como abdução em decúbito lateral, deslocamento lateral usando faixa elástica e ponte são boas indicações para trabalhar eficazmente essa musculatura.
A musculatura plantar e posterior da coxa também deve ser trabalhada, para não haver estímulo negativo na movimentação do quadril.
O treino de marcha nesses momentos iniciais da reabilitação deve ser realizado com o uso de muletas. O uso de muletas pode ser descontinuado baseando-se na condição do paciente, se ele relata desconforto.
Com a alta do paciente, a fisioterapia continua fora do hospital, com um plano de tratamento individualizado conforme cada caso.
É realizado trabalho de fortalecimento muscular e controle proprioceptivo, bem como o paciente é estimulado a fazer pequenas caminhadas. É importante evitar claudicação. Para isso, exercícios de transferência de peso são realizados.
Entretanto, pacientes com boa evolução podem “exagerar”, fazendo caminhadas muito longas, o que pode levar ao surgimento de dor na região do quadril. Portanto, informação correta ao paciente é fundamental, bem como estabelecer limites aos exercícios.
Em casos de pacientes que praticavam atividade esportiva constante, esses limites podem ser mais difíceis de serem estabelecidos e o paciente pode desanimar com o surgimento de dor. Assim, técnicas analgésicas são essenciais.
O retorno gradual às atividades esportivas é considerado fator de sucesso do tratamento e deve ser feito com cautela, sob liberação médica e pode ocorrer após 5 meses de tempo pós-operatório.
Para o retorno à prática esportiva, os critérios são: ausência de dor no quadril, força equivalente a 90% do lado oposto, condicionamento cardiovascular igual ao pré-lesão, resultados positivos em testes de agilidade e controle neuromuscular.
Prevenção
A prevenção desse problema e suas consequências é difícil, pois ainda há razões genéticas e morfológicas que trazem ao encaixe imperfeito da cabeça do fêmur no acetábulo.
A grande ação preventiva de problemas é o diagnóstico precoce. É importante que pacientes que apresentam dores na região do quadril ou limitação do movimento, mesmo que jovens, que procurem um bom ortopedista e sigam com o tratamento.
Em caso de indicação cirúrgica, o processo cirúrgico hoje pode ser minimamente invasivo e a cirurgia pode representar, junto com a reabilitação, em ganho de amplitude e melhora na qualidade de vida do paciente.
Portanto, ele não deve ter medo do tratamento e deve fazê-lo, uma vez que as dores não costumam “sumir” e no caso da síndrome do impacto femoroacetabular, o tempo costuma piorar bastante o quadro.
Dessa forma, a busca por diagnóstico correto, tratamento e reabilitação adequados constituem-se nas grandes armas para melhora do quadro do paciente.
Referência
[1] Frasson, VB et al. Fisioterapia no pós-operatório de correção artroscópica do impacto femoroacetabular. Ciência & Saúde, 2015; 8(3):156-168.
