Síndrome Do Impacto Do Ombro
A síndrome do impacto do ombro é também conhecida por síndrome subacromial e representa uma das principais razões de dores na região do ombro, podendo afetar pessoas tanto jovens como de mais idade, sendo bastante comuns em pessoas da terceira idade como também em atletas.
Para entender um pouco mais sobre essa síndrome, seus sintomas e tratamento, vamos primeiramente falar sobre a anatomia da região.
Anatomia Da Região Do Ombro
O membro superior, também conhecido como braço, é essencial em nossas atividades diárias e possui uma complexa anatomia, formada por ossos e ligamentos e estando conectado ao tronco pela região do ombro.
Os ossos da região do ombro são a clavícula, a escápula e o úmero.
O úmero, por sua vez, se articula com a escápula, na região proximal e com rádio e ulna, na região distal.
O contorno característico do ombro é dado pelos músculos dessa região, que são o músculo deltoide e músculo trapézio.
Além deles, há o grupo muscular denominado manguito rotador. Esse grupo de músculos é formado pelo músculo supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular. O manguito rotador tem participação fundamental na síndrome do impacto do ombro.
Além dos músculos do grupo do manguito rotador, existem uma série de outros músculos importantes para a execução de movimentos do braço em relação ao ombro, como o músculo elevador da escápula, bíceps braquial, romboides maior e menor, dentre outros.
O ombro exige bastante da sua musculatura para manter sua estabilidade.
Uma outra estrutura dessa região é bastante importante quando se pensa em estabilidade, o espaço subacromial.
Quando a musculatura da região do ombro é fortalecida e a estabilidade mantida, o espaço subacromial tem tamanho ideal, porém quando a musculatura está enfraquecida, o espaço subacromial fica diminuído.
Em relação à inervação dessa região, o plexo braquial dá origem a dois nervos: nervo supraescapular e nervo axilar.
Em termos de vascularização, a principal artéria dessa região é a artéria axilar, que depois se torna artéria braquial. A drenagem da região é feita pelas veias braquiais profundas e veias basílicas e cefálicas.
O Que É A Síndrome Do Impacto Do Ombro?
É uma patologia causada pela compressão prolongada gerando inflamação ou degeneração na região de estruturas do ombro, sendo as estruturas mais afetadas o tendão supraespinhal, tendão do bíceps, a bursa subacromial e articulação acromioclavicular.
Se não tratada, essa inflamação pode evoluir para fibrose e até rompimento de um ou mais tendões.
Sintomas Da Síndrome Do Impacto Do Ombro
O principal sintoma relacionado à síndrome do impacto do ombro é a dor persistente na região, mas outros sintomas podem também estarem associados ao quadro doloroso local.
A limitação do movimento é outro sinal associado, sobretudo quando o paciente tenta fazer o movimento de “coçar a escápula”.
O grau de intensidade de dor é variável, dependendo do grau de inflamação apresentado.
Muitos pacientes relatam dor espontânea, já outros acusam dor após a realização de algum esforço com o membro, na maioria dos casos ao elevar o braço.
Grupos de risco
Embora seja frequente em indivíduos idosos e atletas, algumas pessoas representam um grupo de maior risco para o desenvolvimento da síndrome do impacto do ombro. São elas:
- Indivíduos com doenças degenerativas ;
- Atletas que fazem movimento com o braço acima do ombro constantemente (exemplo, atletas de vólei, praticantes de tênis e handball);
- Pessoas que trabalham com movimentos repetitivos e vibracionais.
Fases Clínicas da Síndrome do Impacto do Ombro
Existe uma classificação em fases, conforme o grau de rigidez ou de inflamação apresentado pelo paciente na síndrome do impacto do ombro.
Nem todos os pacientes apresentam todas essas fases, mas essa classificação clínica ajuda a entender o desenvolvimento da doença.
Fase I
Inicio da patologia, dores que normalmente melhoram com repouso do membro.
Fase II
Ocorre quando já há inflamação mais persistente, podendo até apresentar fibrose. Há alteração do espaço subacromial e o indivíduo apresenta tendinite do manguito rotador.
Fase III
Fase mais grave, pode haver presença de microlesões nos músculos do manguito rotador e inclusive lesões ósseas. Nessa fase, pode ser que o paciente necessite de intervenção cirúrgica.
Causas
Toda patologia sempre acaba sendo multifatorial, mas é possível estabelecer algumas causas para a síndrome do impacto do ombro, comum aos indivíduos que a desenvolvem.
- Desgaste natural do envelhecimento - artrose;
- Traumas na região;
- Trabalho excessivo e uso constante da articulação;
- Vibração constante do braço;
- Esforço repetitivo devido ao esporte;
- Anatomia com presença de esporões ou alterações anatômicas do acrômio;
- Degeneração ou fraqueza da musculatura local.
Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome do impacto do ombro é geralmente feito pelo médico ortopedista ou fisioterapeuta especializado quando o paciente vai em busca de tratamento para um quadro agudo ou frequente de dor crônica.
Inicialmente, o profissional busca informações sobre a vida do paciente, seu trabalho e hobbies, por exemplo, justamente para avaliar as possíveis causas de dor.
É importante que o paciente responda a todas as perguntas com sinceridade, uma vez que essas informações são fundamentais para obter as indicações das razões para a dor localizada.
Além da anamnese, são realizados exames físicos no paciente, justamente para observar o grau de comprometimento da articulação.
Exames de imagem também podem ser solicitados.
No caso dos exames físicos, são realizados testes de posicionamento do braço, verificando o grau de dor apresentado pelo paciente, bem como a limitação do movimento. Alguns desses exames são palm-up, Neer, Jobe, dentre outros.
Para avaliação da amplitude de movimento, o membro afetado pode ser manipulado e é solicitado ao paciente que realize movimentos específicos, bem como a avaliação da forma muscular, comparando o membro afetado com o membro saudável.
Em relação aos exames de imagem, podem ser solicitadas exames radiográficos ou de ressonância magnética, que mostrarão a anatomia local, bem como o grau de comprometimento das estruturas.
Tratamento Da Síndrome Do Impacto Do Ombro
Inicialmente, recomenda-se repouso e aplicação de gelo local (crioterapia) para aliviar os sintomas.
É importante que o paciente faça o repouso adequado, evitando movimentos que piorem a dor, pois a inflamação local pode ser reduzida com auxílio do repouso.
O tratamento conservador também envolve a prescrição de medicação analgésica e anti-inflamatória apropriada para o caso.
De fato, a prescrição médica deve ser sempre realizada pelo médico ortopedista responsável, uma vez que a automedicação, além de ser perigosa, pode não surtir efeito ou até piorar o quadro. Portanto, a busca por um profissional é sempre fundamental.
A fisioterapia também é um importante parceiro na melhora do quadro, pois com a fisioterapia, além de atitudes específicas para alívio da dor (como aplicação de laser, eletroanalgesia, dentre outras), há exercícios específicos que podem ser realizados para fortalecimento da musculatura local e orientações especificas que este profissional pode passar.
Síndrome do Impacto do Ombro Precisa de Cirurgia?
Muitos pacientes com síndrome do impacto do ombro acreditam que a indicação cirúrgica é imediata, mas não é assim. A cirurgia pode não trazer melhora.
Um estudo [1] realizado por uma equipe finlandesa avaliou 210 adultos, com idade entre 35 e 65 anos e diagnóstico de síndrome de impacto do ombro, porém sem ruptura do manguito rotador. Todos esses pacientes já haviam sido submetidos a tratamento conservador por no mínimo 3 meses antes.
Os pacientes foram avaliados por exames e randomizados: metade foi submetido ao procedimento cirúrgico de descompressão subacromial e outra metade não foi submetido a nenhum procedimento cirúrgico.
Os resultados demonstraram que os pacientes que foram submetidos ao procedimento cirúrgico apresentaram melhora do quadro de dor, porém sem diferença significante quando comparado ao grupo sem procedimento cirúrgico.
Dessa forma, é preciso analisar cuidadosamente as indicações de tratamento cirúrgico para síndrome do impacto do ombro, uma vez que a dor pode não melhorar tanto após cirurgia.
Portanto, é necessária indicação médica para o procedimento e entender que a fisioterapia na reabilitação pós-cirúrgica também é muito importante.
A Importância Da Fisioterapia No Tratamento Da Síndrome Do Impacto Do Ombro
Conforme já dito, a fisioterapia tem papel fundamental e essencial no tratamento da síndrome do impacto do ombro.
Existem várias técnicas fisioterapêuticas que podem ser utilizadas no tratamento da síndrome do impacto do ombro. Vamos falar mais sobre cada uma delas.
1 – Prevenção
A fisioterapia atua diretamente na prevenção de lesões na região do ombro. Esse é um trabalho importante que deve ser realizado com atletas, por exemplo, já que o fortalecimento da musculatura da região previne uma série de problemas.
A fraqueza da musculatura do manguito rotador está entre as principais causas da síndrome do impacto do ombro, portanto, em atletas ou pessoas que utilizam muito a articulação, a prevenção torna-se essencial.
2 – Tratamento conservador na presença da síndrome do impacto do ombro
O tratamento conservador deve ser sempre a primeira alternativa de tratamento para um caso de síndrome do impacto do ombro.
Primeiramente, é preciso avaliar o paciente no que se refere à dor e aplicar medidas analgésicas. Isso porque um paciente com dor não conseguirá fazer as outras atividades de maneira adequada, portanto, a redução da dor deve ser sempre considerada.
Para isso, a aplicação de laser, ultrassom e eletroanalgesia são indicados, além das técnicas de terapia manual que aliviam as tensões musculares e liberam o movimento das articulações envolvidas e adjacentes.
Outras ações também podem ser utilizadas para alívio da dor, como acupuntura, dryneedling e crioterapia.
Após a melhora do quadro de dor, é necessário estabelecer um programa individualizado de exercícios de fortalecimento da musculatura local que envolve todo o complexo do ombro.
É importante que os exercícios englobem toda a musculatura da região, pois quando um músculo está sobrecarregado, a dor poderá voltar ou tornar-se mais forte. Assim, o equilíbrio muscular é muito importante.
Além disso, um programa de ativação dos estabilizadores passivos (ligamentos, capsula articular e etc) deve ser inserido, no intuito de contribuir para a estabilidade de toda articulação e como consequência redução dos sintomas.
3 – Fisioterapia Pós-Cirúrgica
Após a cirurgia, pacientes podem ter a tendência de não fazerem qualquer movimentação com o ombro operado, sendo isso bem comum em idosos.
Porém, a atitude de deixar o braço colado ao corpo, sem qualquer movimentação, pode gerar a instalação de capsulite adesiva, que pode ser considerada uma complicação pós-cirúrgica.
O paciente deve receber orientação do fisioterapeuta logo que se interna para a cirurgia, antes do procedimento cirúrgico em si.
Aproximadamente 12 horas após a cirurgia, o fisioterapeuta deve visitar o paciente e instrui-lo a sequência de procedimentos necessários, bem como a recuperação que deve continuar depois que o paciente tiver alta hospitalar.
Nesse momento, a tipoia pode ser retirada, com aplicação de compressas de gelo por até 30 minutos e devem ser realizados exercícios ativos de flexo-extensão do cotovelo e do punho, junto com elevação passiva do membro operada.
O paciente deve participar ativamente desses procedimentos, pois são bastante importantes.
Nos primeiros dias ainda no leito, podem ser usados recursos analgésicos como crioterapia e eletroanalgesia, além de mobilização das articulações adjacentes – cotovelo e punho. Conscientização escapular.
Com a alta hospitalar, o paciente na clínica de fisioterapia, sempre supervisionado pelo profissional, poderá seguir com a reabilitação.
O uso da tipóia costuma ser recomendado por até 6 semanas após o procedimento.
A fisioterapia deve ser realizada de 2 a 3x por semana.
Na fase inicial, os cuidados com a amplitude de movimento são extremamente importantes. Seguiremos com um trabalho de controle de dor e edema, prevenção de inibição muscular e restauração do ritmo escapulo torácico. Liberação mucular, laserterapia, ultrasom, corrente interferencial.
Com o passar do tempo, outros exercícios poderão ser incluídos como a movimentação passiva do membro no intuito de recuperar a ADM.
Lembrando que todos os movimentos devem ser realizados dentro do limite de tolerância de dor do paciente e da liberação médica pois cada procedimento cirurgico tem suas particularidades.
A introdução dos exercícios de fortalecimento é gradual e deve iniciar com isométricos e depois isotônicos concêntricos e excêntricos. Facilitação proprioceptiva e controle motor também são inseridos aos poucos e já numa fase mais intermediária do protocolo.
O processo de reabilitação também deve ser mantido pelo paciente em casa, com exercícios leves, sempre indicados pelo fisioterapeuta, até completa reabilitação.
Normalmente a reabilitação completa dura em torno de 20 semanas.
Conclusão
A síndrome do impacto do ombro é uma patologia que causa dores na região do ombro, devendo ser prevenida em alguns casos e tratada assim que surgem os primeiros sintomas.
A fisioterapia tem papel importante tanto no tratamento da lesão em si como na reabilitação em caso de cirurgia.
Referências
[1] Paavola, M. et al. Finnish subacromial impingement arthroscopy controlled trial (FIMPACT): a protocol randomised trial comparing arthroscopic subacromial decompression and diagnostic arthroscopy (placebo control) with an exercise therapy control, in the treatment of shoulder impingement syndrome. In: https://bmjopen.bmj.com/content/7/5/e014087.long
