A fratura do planalto tibial é a fratura da parte proximal da tíbia. Para entendermos como essa fratura ocorre e qual é o seu tratamento, é importante primeiramente entendermos a anatomia desse osso e como essa fratura pode ocorrer, para então entendermos seu tratamento.
Esse tipo de fratura não é tão rara dentre as fraturas ortopédicas. Acomete mais indivíduos de 21 a 40 anos de idade em média, seguido pelo grupo de idosos.
Esse tipo de fratura está geralmente associado a acidentes automobilísticos ou traumas de esportes, correspondendo até a 8% das fraturas.
Vamos primeiramente entender como é a anatomia da região.
Anatomia Da Tíbia
A tíbia é um osso que forma a perna, abaixo do joelho. Ela é composta por 3 regiões: a região próxima do joelho, chamada de planalto ou platô; a região intermediária, chamada de diáfise e a região próxima ao tornozelo, chamada de região distal.
A região denominada planalto possui dois côndilos, denominados platô lateral e platô medial.
O platô lateral é convexo, tem cerca de 4 mm de cartilagem e é mais alto que o platô medial.
Já o platô medial é côncavo, tem menos cartilagem, cerca de 3 mm, mas é mais largo que o platô lateral.
A fratura do platô lateral é mais comum do que do platô medial, sendo até duas vezes mais frequentes.
A função do planalto é justamente ter inter-relação com o joelho. Ou seja, em termos ósseos, os ossos que interagem com o joelho são justamente a tíbia e o fêmur. E no caso da tíbia, essa interação se dá por meio dessa região.
Diversas estruturas pertencentes ao joelho tem inserção na região do planalto, como os ligamentos cruzado anterior e posterior, portanto, a região do planalto é fundamental na execução de movimentos do joelho, sobretudo extensão e flexão.
Fratura Do Planalto
A fratura dessa importante região da perna ocorre quando há impacto lateral na região do joelho, situação conhecida como “fratura de para-choques”.
Nessa situação, o joelho pode estar um pouco virado para dentro ou para fora e o impacto na região lateral, faz com que haja a fratura na região do platô lateral.
Já em outras situações, no caso de idosos, ocorre o afundamento do platô para dentro da tíbia.
Podem também ocorrer fraturas em diversos pedaços pequenos, denominadas fraturas cominutivas, comuns em caso de politraumas.
Aliás, a causa mais comum para esse tipo de fraturas são traumas, como por exemplo, em acidentes automobilísticos.
Sintomas De Fratura Do Planalto
Alguns sintomas são comuns em fraturas do planalto, tais como:
– Exposição do osso (em casos de fratura exposta);
– Dor e grande edema imediato;
– Dificuldades de locomoção;
– Impossibilidade de mexer a perna corretamente;
– Derrame articular;
– Sensação de aumento de pressão na região interna da perna (síndrome compartimental).
Diagnóstico
O diagnóstico de fratura do planalto é realizado pelo médico ortopedista.
Inicialmente, dependendo da gravidade do caso, sobretudo se vindo de acidentes automobilísticos, primeiramente o paciente deve ser estabilizado.
A seguir, algumas procedências podem ser tomadas para fechar o diagnóstico.
Dentre elas, a solicitação de exames de imagem. O exame mais utilizado em casos de fratura é o exame radiográfico.
São necessárias quatro tomadas radiográficas para corretamente avaliar uma situação em que se suspeita fratura do planalto: tomada anteroposterior, perfil, oblíqua interna e oblíqua externa.
Já a tomografia, quando disponível, é importante para avaliar o tipo de fratura. Por sua vez, a ressonância magnética é utilizada mais para avaliação de lesões em ligamentos.
Tipos De Fratura Do Planalto
A fratura do planalto pode ser de tipos diversos.
Primeiramente, é importante saber que alguns tipos de fratura são mais graves do que outras, sobretudo se são casos de fratura exposta ou com grande comprometimento tecidual e vascular, sendo esses casos mais graves.
Existem várias classificações de fratura do planalto, porém existem dois métodos de classificação de fratura que são os mais comuns: Schatzker e Grupo AO [1]. Vamos ver com mais detalhes como são essas classificações.
Classificação de Fraturas de Schatzker
Esse tipo de classificação é bastante utilizada porque é uma classificação simples e fácil de entender. Ela divide as fraturas do planalto em seis diferentes grupos, separando entre cisalhamento puro, depressão pura e associação entre esses dois padrões.
Além disso, essa classificação também estabelece um prognóstico diferencial entre as fraturas isoladas do planalto lateral e as do planalto medial.
Nos grupos I, II e III, temos fraturas puras do planalto, associados a mecanismos de baixa energia, sendo consideradas fraturas de baixa energia.
Já os grupos IV, V e VI são fraturas-luxação do joelho, sendo mais graves e associadas a danos de tecidos moles, sendo consideradas fraturas de alto impacto.
Classificação Grupo AO
Considerada mais abrangente e universal. Além disso, essa classificação inclui alguns tipos de fratura que a classificação de Schatzker não inclui, como as fraturas metafisárias extra-articulares.
Além disso, a classificação pelo Grupo AO também inclui o dano a tecidos moles, estabelecendo, assim, um prognóstico melhor nesse tipo de situação.
Essa classificação é uma classificação alfanumérica, que classifica as fraturas em 41 B ou 41 C, conforme o envolvimento parcial ou total da superfície articular.
A desvantagem desse tipo de classificação é sua complexidade e inúmeros subtipos possíveis.
Prognóstico
O prognóstico de um caso de fratura do planalto deve levar em conta alguns elementos. Os elementos a serem considerados para avaliação do prognóstico são:
– Grau de depressão articular;
– Dano aos tecidos moles;
– Extensão e separação da linha de fratura dos côndilos tibiais;
– Grau de cominuição e dissociação metafisária e diafisária;
Além disso, é importante também perceber as características individuais daquele paciente: sua idade, presença ou ausência de outras comorbidades que podem afetar a cicatrização óssea e dos tecidos.
Todos esses fatores devem ser levados em consideração na prescrição do melhor tratamento possível.
Tratamento Da Fratura Do Planalto
Em virtude de inúmeras situações clínicas possíveis, de acordo com Júnior et al., o médico que se propõe a tratar uma fratura do planalto deve, antes, responder a cinco questões:
– Essa é uma lesão isolada ou associada a um politraumatismo?
– Quais são as características do paciente? (jovem, idoso, tem patologias associadas?)
– Qual a extensão do dano dos tecidos moles?
– Qual a infraestrutura disponível para tratar essa fratura?
– Qual é a minha experiência no tratamento desse tipo de fratura?
Dessa forma, será possível estabelecer um bom plano de tratamento para o caso em si.
Em casos de fraturas de baixa energia, o tratamento baseia-se na reabilitação funcional e redução da dor.
O apoio de carga deve ser sempre parcial e progressivo, observando a evolução do paciente, quando iniciar os primeiros sinais de consolidação radiográfica da fratura.
Essa maneira mais conservadora de tratamento também é indicada para pacientes que possuem outras comorbidades associadas.
Já no caso de instabilidade articular, pode-se realizar a fixação interna.
Procedimentos cirúrgicos podem ser indicados para fraturas de maior energia.
No caso de traumatismos mais severos, com síndrome compartimental e maior danos aos tecidos moles, pode haver dificuldade de fixação.
Complicações E Reabilitação Pós-Cirúrgica
A reabilitação do paciente deve iniciar logo após a cirurgia. É importante que seja realizada a profilaxia trombolítica e, dependendo da extensão da lesão e danos aos tecidos, antibióticos também são recomendados.
É realizada mobilização precoce.
O fisioterapeuta deve fazer parte da equipe que acompanha o paciente em seu pós-cirúrgico imediato, justamente para passar as informações necessárias, ter plena ciência do caso e também já iniciar com medidas de reabilitação.
A rigidez do joelho é a complicação que deve ser evitada, com uma reabilitação bem-feita e de forma individualizada.
É necessário que o paciente consiga realizar mínimo de 90o de flexão do joelho com oito a dez semanas de pós-operatório. Caso contrário, há indicação para liberação de aderências articulares e manipulação do joelho sob anestesia.
A síndrome compartimental também deve ser tratada cirurgicamente.
Em termos de complicações a longo prazo, a instabilidade articular, devido ao mau encaixe articular pode levar ao desenvolvimento de osteoartrose pós-traumática.
Fisioterapia No Pós-Cirúrgico De Fraturas Do Planalto Tibial
Conforme já dito, o fisioterapeuta deve fazer parte da equipe que visita o paciente diariamente ainda no hospital, realizando a análise do caso, bem como realizando exercícios ainda no hospital.
O fisioterapeuta deve posicionar o membro operado em neutro e em elevação.
Exercícios metabólicos, ativos/resistidos devem ser executados.
Além disso, exercícios isométricos são extremamente importantes, sobretudo em relação à musculatura dos glúteos e quadríceps, com exceção feita a fraturas com classificação Schatzker IV, V e VI.
A seguir, sob liberação médica, podem ser incluídos exercícios de flexão e extensão do joelho.
De fato, não devem ser esquecidos exercícios respiratórios.
Finalmente, no hospital, o treino de marcha deve ser executado com carga zero no membro operado.
Após alta hospitalar, é fundamental que o paciente continue o tratamento fisioterápico na clínica de fisioterapia.
O uso de muletas deve ser ensinado e treinado, sem carga no membro operado, para que o paciente consiga usar o dispositivo sem grandes riscos de quedas.
Reabilitação Fisioterápica Pós-Alta Hospitalar
Até uma semana de alta hospitalar, os recursos terapêuticos fisioterápicos devem se concentrar em redução da dor apresentada pelo paciente e da inflamação, com eletroterapia, técnicas manuais e laserterapia.
Todas as diretrizes da reabilitação serão baseadas no tipo de fratura, tipo de cirurgia (caso haja) e particularidades do paciente. É FUNDAMENTAL O CONTATO MÉDICO – FISIOTERAPEUTA.
Pode-se pensar em deixar o membro operado sem carga, utilizando muletas, por até seis semanas e iniciar exercícios de mobilização da patela e exercícios passivo-resistidos e ativo-resistidos para melhorar a amplitude do movimento.
Exercícios isométricos também devem ser realizados para fortalecimento do quadríceps.
Faixas elásticas podem ser utilizadas para fortalecimento dos músculos do tornozelo. Além disso, podem ser realizados para estabilização segmentar da coluna vertebral e fortalecimento da musculatura do quadril.
Exercícios aeróbicos, como uso de bicicleta ergométrica, podem ser incluídos, com bastante cautela com o impacto e peso no membro que foi operado, sempre respeitando o limite do paciente.
Até a 12a. semana após a cirurgia, exercícios de propriocepção também farão parte da reabilitação fisioterápica, tendo seu grau de dificuldade aumentados progressivamente.
Até a 20a. semana, são incluídos exercícios avançados de fortalecimento muscular dos membros inferiores e o treino de marcha passa a ter maior dificuldade, com superfícies irregulares e subir e descer escadas, por exemplo.
É nessa fase que se iniciam os exercícios pliométricos.
Caso o paciente for praticante de atividade física regular, é somente após a 24a. semana após a cirurgia, que esse paciente pode começar a pensar no retorno à atividade física.
Lembrando que o fortalecimento muscular deve continuar e o retorno às atividades físicas deve ser gradual e progressivo. Ou seja, é preciso que o paciente colabore, mantendo o ritmo e volume de treinos dentro do ideal.
Conclusão
Muitas são as particularidades e objetivos da reabilitação. Ganho de amplitude de movimento, recuperação de força muscular, retorno ao caminhar normal e enfim retorno a atividade física. Sem o fisioterapeuta, o prognostico tende a ser muito ruim e as sequelas motoras muito importantes.
O tratamento de fisioterapia é sempre individualizado e deve respeitar o limite de dor do paciente, bem como ir, aos poucos, adicionando dificuldade e carga ao membro operado.
Caso o paciente seja praticante de atividade física, o retorno aos treinos poderá ser considerado após 24 semanas após a cirurgia, sempre de maneira leve e gradativa.
O prognóstico pode ser bom ou mau, dependendo do tipo de fratura do planalto, bem como dano às estruturas adjacentes e ao estado geral de saúde do paciente.
Referência
[1] Júnior M. K. et al. Fraturas do planalto tibial. Rev Bras Ortoped 2009; 44(6). In: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-36162009000600002#:~:text=Os%20tr%C3%AAs%20primeiros%20grupos%20(I,danos%20importantes%20de%20tecidos%20moles.
