Fisioterapia na Artroplastia de Quadril
A artroplastia de quadril é a cirurgia na qual tanto a cabeça do fêmur quanto o acetábulo do quadril são substituídos por uma prótese metálica, de polietileno ou de cerâmica, podendo essa prótese ser cimentada ou não.
Graças à evolução da Medicina e dos materiais protéticos, a artroplasia de quadril se tornou uma das cirurgias mais bem-sucedidas no mundo, podendo melhorar a qualidade de vida do indivíduo que a necessita.
As cirurgias ortopédicas, como é considerada a cirurgia de artroplasia de quadril, representam 45% do número total de cirurgias realizadas no Brasil. Dessa porcentagem, a artroplasia de quadril representa 1,4%.
A grande maioria dos pacientes submetidos à artroplasia de quadril é de pacientes idosos, com fratura de colo de fêmur, acometendo mais mulheres em virtude de pequenas quedas.
Mas esse tipo de procedimento cirúrgico também pode estar ligado a outros grupos populacionais, embora menos frequentes, como jovens, sobretudo após acidentes traumáticos de trânsito, por exemplo.
A fisioterapia tem papel importantíssimo na recuperação do paciente submetido à artroplasia de quadril, devendo iniciar seu tratamento fisioterapêutico ainda no hospital e continuar após a alta hospitalar.
Mas quais são as indicações de uma cirurgia de artroplasia de quadril? E como a fisioterapia pode ajudar na recuperação desses pacientes?
Anatomia Da Região Do Quadril
Para entendermos como é a artroplasia do quadril, vamos primeiramente entender como é essa região do corpo.
O quadril, também chamado de região da bacia, compõe uma complexa região do organismo, composta por um grande osso e articulações de inter-relação com o fêmur, o maior osso do organismo.
O fêmur se relaciona com essa região por meio da sua cabeça na região do acetábulo.
O acetábulo é uma superfície côncava, formada pela união do ísquio, ílio e púbis, sendo revestido pela cartilagem articular.
A articulação da cabeça do fêmur com o quadril tem o nome de articulação coxo-femoral ou fêmur acetabular.
Nessa região, há músculos fortes, além de grandes vasos e nervos.
A musculatura do quadril, com as articulações e ossos, é responsável pela execução de movimentos como andar e sentar. Portanto, a estabilidade de todo o conjunto é fundamental para a execução dessas atividades diárias.
Por terem vários músculos, a musculatura da região do quadril pode ser dividida em anterior, posterior, lateral e medial.
Essa musculatura também pode ser dividida de acordo com a ação que ela é responsável, por exemplo, músculos adutores ou abdutores, rotadores laterais e mediais, musculatura flexora, etc.
Dentre os músculos mais importantes, embora todos sejam assim, podemos citar o glúteo médio e máximo, iliopsoas, dentre outros.
Indicações Para Artroplasia De Quadril
De acordo com as diretrizes assistenciais do protocolo gerenciado de artroplasia total do quadril do Hospital Israelita Albert Einstein, as principais indicações para artroplasia do quadril são:
Pacientes com osteoartrose primária ou secundária que não obtiveram melhora com tratamento clínico;
- Dor diária progressiva, de caráter noturno;
- Necessidade de uso diário de medicação analgésica e anti-inflamatória em virtude do quadro de dor;
- Incapacidade de atividades diárias fundamentais, como higiene e vestuário;
- Limitação progressiva de amplitude articular, com evolução para atrofia muscular difusa e fraqueza do músculo glúteo médio.
A principal característica clínica é a presença de dor. Portanto, pacientes com uma condição clínica de pouca mobilidade articular, mas com ausência de dor não são bons candidatos para a cirurgia de artroplasia de quadril.
Os pacientes com maior número de indicações para cirurgia de artroplasia de quadril são idosos, do sexo feminino.
Diagnóstico
O diagnóstico correto das condições do paciente é fundamental não só para a correta indicação da cirurgia de atroplasia de quadril, como também para o planejamento pré-cirúrgico adequado.
Radiografias da região do quadril, de incidência póstero-anterior e em perfil, são suficientes. Mas dependendo do médico ortopedista que realizará a cirurgia, uma ressonância magnética pode ser solicitada.
Desta forma, a avaliação completa do paciente, seu histórico, seu estado atual, bem como o enquadramento desse paciente nos critérios de indicação, constituem o primeiro passo para a indicação correta do procedimento.
Tipos De Prótese
Existem no mercado diferentes tipos de prótese a serem utilizadas para artroplasia de quadril. O tipo de prótese a ser escolhida depende de cada caso e situação clínica.
Os principais tipos de prótese são:
1 – Prótese cimentada
Nesse tipo de prótese é utilizado um cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femoral no fêmur.
O acetábulo, nesse tipo de prótese, é feito de polietileno e a parte femoral de liga metálica.
2 – Prótese não-cimentada
Como o próprio nome indicada, a prótese não é cimentada, mas sim fixada diretamente na superfície óssea, sendo indicada, portanto, para pacientes que tenham boa qualidade óssea.
3 – Prótese híbrida
Utiliza uma parte da prótese sendo cimentada e a outra parte fixada diretamente no osso.
4 – Outros tipos de prótese
Há também próteses bi-polares, utilizadas para pacientes com fratura do colo do fêmur e endo-próteses, que substituem grandes segmentos ósseos.
Os implantes utilizados em cirurgias de artroplasia de quadril tem duração de no mínimo 20 anos, portanto, são feitos de material duradouro e que não deve causar nenhuma reação de sensibilidade ao paciente.
Em relação à maior duração de cada tipo de implante, isso é um assunto muito controverso, uma vez que não há uma indicação específica única, dependendo sobretudo das características ósseas de cada paciente.
Um estudo de 2003 [3], por exemplo, mostrou que um tipo específico de prótese (Modelo AML – Anatomic Medullary Locking) tiveram índices de falha (por soltura) variando de 1,3% a 9% em relação ao componente femoral e de 3% a 15% em relação ao componente acetabular.
Tipos De Artroplasia De Quadril
- Artroplasia parcial de quadril: envolve somente a superfície articular da cabeça do fêmur;
- Artroplasia total de quadril: envolve a superfície articular da cabeça do fêmur e o acetábulo.
- Artroplasia de quadril de recapeamento: recobrimento da cabeça femoral através de fresagem e retirada da cartilagem, sem osteotomia do colo femoral.
A artroplasia parcial de quadril indica a colocação somente de o implante femoral, mantendo a relação com a cartilagem acetabular do paciente.
Nesse tipo de cirurgia, geralmente se utiliza uma prótese cimentada, sendo indicada para pacientes idosos, com outras comorbidades e baixa demanda funcional, sendo um procedimento mais rápido, com menos sangramento.
Há também cirurgiões que optam por implantes não-cimentados nesse tipo de artroplasia, mas deve-se sempre se lembrar que a qualidade do osso do paciente deve ser suficientemente boa para essa indicação.
Já a artroplasia total de quadril cimentada é indicada para pacientes com qualidade óssea ruim tanto na região do fêmur quanto no acetábulo.
O que define o tipo de prótese a ser utilizada é, muito mais que a idade do paciente em si, mas sim a qualidade óssea que esse paciente possui, sendo avaliada por características clínicas e radiográficas.
A artroplasia de quadril de recapeamento pode ser indicada para pacientes mais jovens e ativos.
Prognóstico
Quando corretamente indicado e tendo o suporte de uma boa equipe multidisciplinar, além do apoio familiar, o prognóstico da cirurgia de atroplasia de quadril é bom, com diminuição da dor e retorno da amplitude de movimento em 3 a 6 meses após a cirurgia.
No entanto, é importante ressaltar que podem haver limitações funcionais, sobretudo relacionadas à força muscular e estabilidade postural.
Após um ano, quando as limitações persistem, elas estão relacionadas à velocidade de marcha.
A habilidade de subir escadas também pode representar um desafio, mesmo um ano após a cirurgia.
No entanto, a reabilitação deve ser parte integrante de todo o processo e quando realizada corretamente, pode melhorar sensivelmente a força muscular.
Complicações
Embora sendo considerada uma das cirurgias mais bem-sucedidas da atualizada, a artroplasia de quadril ainda é um procedimento cirúrgico grande, portanto, as complicações são inerentes à qualquer cirurgia de larga escala.
Dentre as principais complicações relacionadas à artroplasia de quadril, podemos citar a trombose vascular profunda, que pode ocorrer em até 70% dos pacientes que não realizam profilaxia.
Pacientes internados para atroplasia de quadril são considerados pacientes de alto risco para trombose vascular profunda, portanto, a profilaxia deve ser realizada.
A profilaxia significa a prescrição de medicações para evitar a trombose vascular profunda, dentre elas, podemos citar as heparinas de baixo peso molecular, como a dalteparina, a enoxaparina e nadroparina, com 5.000 unidades a cada oito horas.
Outras complicações da cirurgia de artroplasia de quadril incluem tromboembolismo pulmonar, infecções e deslocamento (luxação) das próteses colocadas.
A Importância Da Fisioterapia Na Reabilitação
Em pacientes que se submeterão à artroplasia do quadril, uma equipe multidisciplinar deve sempre acompanhar o paciente. Dessa equipe, o fisioterapeuta tem papel fundamental, pois inicia-se a reabilitação do paciente já no próprio hospital, no momento do pós operatório imediato.
Fisioterapia no hospital
Com o paciente ainda internado, o fisioterapeuta é responsável pela orientação em relação a posturas inadequadas, como flexão do quadril acima de 90o.
Além disso, o fisioterapeuta deve orientar sobre a posição do paciente no leito e realizar decúbito dorsal e rotação neutra dos membros inferiores.
Deve-se também ser realizada a elevação dos membros inferiores de 25o a 35o no pós-operatório imediato.
Com o passar dos dias, pode-se iniciar uma série de outros procedimentos pelo fisioterapeuta, ainda durante a estadia do paciente no hospital. É importante lembrar que todos esses procedimentos devem ser realizados dentro do limite de dor do paciente.
Alguns exercícios passivos e ativos de flexão de joelho em decúbito dorsal podem ser realizados, bem como exercícios isométricos de coxo-femoral, exercícios manualmente resistidos de tornozelos e exercícios ativos de artelhos.
É importante evitar exercícios de rotação de quadril por pelo menos 3 semanas, estimulando rotadores apenas com exercícios isométricos.
Com o passar das semanas, alguns outros exercícios podem ser incluídos mas sempre dentro da tolerância do limite de dor do paciente, com exercícios sentados.
Em caso de próteses não-cimentadas, é possível iniciar a deambulação assistida com carga mínima, com andador ou muletas.
À medida que o tempo evolui e o paciente também, novos exercícios podem ser incluídos como exercícios em ortostatismo do membro submetido à cirurgia, com evolução do treino de marcha e de transferência.
Outro fator importante é que o fisioterapeuta realiza movimentos não só relacionados ao membro operado, mas sim exercícios respiratórios, já que complicações respiratórias podem adiar a alta hospitalar.
Com alta hospitalar, é importante que o paciente seja referenciado a um centro de fisioterapia para continuar seu processo de reabilitação.
Fisioterapia Após Alta Hospitalar
O paciente após a alta hospitalar, deve manter os exercícios fisioterapêuticos para sua reabilitação em uma clínica de fisioterapia.
Caso não seja o mesmo fisioterapeuta que dará continuidade ao processo, é de suma importância que, o profissional que assumir o caso receba todas as informações sobre o quadro clínico do paciente, como exames de imagens, tipo de prótese instalada, etc.
Inicialmente é preconizado o bem estar do paciente em relação a dor e segurança. Por este motivo o fisioterapeuta pode entrar com um trabalho de eletroanalgesia, associado a técnicas manuais de liberação de tensões musculares e leves mobilizações articulares. Além disso, manter as orientações de comportamento nas atividades de vida diária.
Exercícios para fortalecimento dos quadríceps, associados a exercícios de fortalecimento dos abdutores e rotadores são indicados. A evolução deve respeitar os limites de dor e amplitude, além das condições gerais do paciente.
Mais uma vez, é importante que a série de exercícios seja sempre realizada dentro do limite de tolerância do paciente, que deve ser sempre avaliado no quesito de existência de dor.
O treino de marcha é indicado já inicialmente, e deve evoluir de acordo com a cirurgia realizada (tipo de prótese), desde duas muletas até a marcha normal sem apoio.
Conclusão
A cirurgia de artroplasia de quadril é um dos procedimentos cirúrgicos mais bem-sucedidos da medicina atual.
Para um bom prognóstico do caso, é importante que o diagnóstico seja correto, dentro das principais indicações para esse tipo de cirurgia.
Embora menos frequente, as complicações mais comuns são trombose vascular profunda, infecções e complicações respiratórias. A luxação da prótese também pode ocorrer, sobretudo se o membro operado não for corretamente manuseado.
A fisioterapia deve iniciar-se ainda no hospital, durante o pós-operatório imediato e continuar após a alta hospitalar. O objetivo é restabelecer a movimentação do paciente para que ele possa executar as atividades diárias sem dor.
Dessa forma, a avaliação do paciente durante toda a reabilitação torna-se fundamental.
Referências
[1] Goveia, VR et al. Perfil dos pacientes submetidos à artroplasia de quadril em hospital de ensino. Rev Col Bras Cir 2015; 42 (2): 106-110. In: https://www.scielo.br/pdf/rcbc/v42n2/pt_0100-6991-rcbc-42-02-00106.pdf
[2] Hospital Israelita Albert Einstein – Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado De Artroplasia Total do Quadril – Janeiro, 2009. In: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331418436Protocolo-quadril.pdf
[3] Boschin, L et al. Atroplasia total do quadril não-cimentada: avaliação das causas de revisão de pacientes com seguimento pós-operatório mínimo de 10 anos. Rev Bras Ortop 2003; 28(10):599-606.
